张建好医生的科普号

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa, PPP）伴胎盘植入的发生率逐年增加[1] ，在剖宫产术中容易发生致命性大出血，出现失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等严重后果[2,3]。近年来剖宫产术中低位腹主动脉球囊阻断技术的开展应用，大大减少了术中出血量，除个别病例切除子宫外均保留子宫。该技术操作简单，控制出血效果明显，但术后最常见并发症为髂股动脉血栓，造成住院时间延长及经济费用增加。我们把长鞘联合球囊应用于腹主动脉阻断技术，以减少动脉血栓形成几率及缩短血栓段长度，探讨该技术在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产术中的应用效果并总结治疗经验。1 资料与方法1.1患者资料选取2016年1月至2016年12月来我院就诊的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者106例，均经彩超及MRI确诊，随机分组，观察组53例，年龄26.8±5.4岁，孕周（36.8±1.2）周，对照组53例，年龄（27.6±7.2）岁，孕周（36.2±2.1）周，所有患者均有二次及以上妊娠史，均有1次及以上剖宫产手术史。球囊阻断低位腹主动脉辅助下行剖宫产手术。1.2方法 患者行剖宫产手术前，股动脉穿刺，置入鞘管，观察组53例使用长度23cm长鞘管，对照组53例使用长度11cm的常规鞘管，经鞘管置入直径12～16mmX40mm ATLAS球囊扩张导管（Bard peripheral Vascular, Inc. USA）至髂动脉分叉上方（此种方法放置的球囊为低位球囊，一般位于肾动脉开口下方的腹主动脉，个别髂动脉分叉位置较高或肾动脉开口位置较低，球囊可能部分或全部覆盖肾动脉开口，术中阻断时间要控制）。剖宫产术中常规按手术要求间断充盈阻断腹主动脉，累积阻断时间最长30分钟，直到胎盘剥离面缝合至出血停止，拔出鞘管，压迫穿刺点并加压包扎，24小时后穿刺侧股动脉行彩色多普勒超声检查。形成动脉血栓的患者经对侧股动脉穿刺，于血栓段放置溶栓导管，泵入尿激酶溶栓治疗。1.3 观察内容统计两组患者术中出血量，通过彩超检查，观察髂股动脉形成血栓的情况，观察组及对照组形成血栓的例数，血栓段的长度及位置，血栓治疗的结局。表1 对照组实验组一般资料及研究结果例数年龄（Y）孕周(W)血栓例数血栓长度(cm)血栓发生率出血量(ml)对照组5326.8±5.436.8±1.2812.3±1.115.1%1106.0±734.4观察组5327.6±7.236.2±2.113.01.9%1088.0±703.5P->0.05>0.05--<0.05>0.051.4 统计学方法采用描述性方法，正态分布的计量资料用±S表示，计数资料用频数和率表示，所有资料采用均数标准差或百分率表示，统计分析使用SPSS13.0统计学软件处理，比较采用t检验，以 P<0.05差异有统计学意义。2 结果 （表1）对照组53例患者，术后形成动脉血栓8例，血栓段自髂外动脉动脉起始部至股浅动脉穿刺点，长度（12.3±1.1）cm左右，穿刺侧下肢皮温低、麻木症状较明显。观察组术后形成动脉血栓1例，血栓段为股浅动脉穿刺点上方，长度3.0cm，穿刺侧下肢皮温低、麻木症状不明显，两组形成血栓的几率分别为15.1%、1.9%，差异显著，具有统计学意义，P<0.05。经溶栓导管溶栓治疗3-5天，血栓均溶解消失，血管均完全通畅。剖宫产术中，无一例切除子宫，术中平均出血量对照组为（1106.0±734.4）ml，观察组为（1088.0±703.5）ml，无明显差异。3 讨论既往凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者的标准术式是剖腹产加子宫切除术，产科医师为止血挽救生命常常选择切除子宫，或因大出血导致多脏器功能损伤、衰竭，严重威胁孕产妇生命安全[4]。子宫动脉栓塞（UAE）是预防产后出血或治疗产后出血的主要手段，但是存活胎儿剖宫产前不宜行子宫动脉栓塞（UAE），以免造成胎儿接受辐射剂量过大、胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫或死胎。而胎儿娩出后出血汹涌，子宫动脉栓塞需要一定时间，患者术中出血量及子宫切除率不能有效减少。近年来腹主动脉球囊阻断技术应用越来愈多，使得凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中出血量明显减少，子宫切除术仅在腹主动脉阻断失败且子宫动脉栓塞治疗失败时采用，子宫切除率也明显降低[5]。但腹主动脉球囊阻断技术也同时面临并发症的问题，最常见并发症是术后穿刺侧下肢动脉血栓形成等，原因在于腹主动脉阻断应用的球囊直径相对较大，未使用的球囊整齐规则贴附在球囊导管外周，充盈使用后再抽空的球囊却形状不规则、边缘甚至锋利，取出时通过管径相对较小的髂动脉、股动脉容易造成血管壁损伤，甚至对腹主动脉造成损伤，再加上术后穿刺点压迫导致血流减慢，从而诱发血管损伤处形成血栓。利用长鞘自身长度的特点，一般用于血管或非血管操作起导引支撑作用，以释放支架或取活检组织。长鞘联合球囊阻断腹主动脉的设想，来源于下腔静脉滤器的回收，长鞘置入下腔静脉，滤器回收至长鞘内，拔出长鞘，保护了下腔静脉及髂股静脉。女性股动脉穿刺点（股骨头）至腹主动脉分叉长度为20-25cm，为避免球囊取出时对血管壁的损伤，应用23cm长鞘经股动脉穿刺点置入，长鞘远端位于直径相对较大的腹主动脉或髂总动脉，球囊在腹主动脉或髂总动脉被收进长鞘内再撤出鞘管，避免了损伤直径较小的髂外动脉、股浅动脉，血管损伤因素造成的血栓问题得以解决。本研究对53例患者采用长鞘回收球囊，术后动脉血栓发生率明显低于对照组，仅1例形成血栓的患者，血栓段仅位于股动脉穿刺点上方3cm处，与穿刺点的压迫有关，完全排除了球囊损伤血管壁形成长节段血栓的因素。而对照组53例患者采用11cm常规鞘管，形成髂股动脉血栓8例，形成血栓的几率明显高于观察组。球囊导管暂时阻断腹主动脉在凶险性前置胎盘及胎盘植入患者的剖宫产手术中起着非常重要的作用，而球囊应用所带来的并发症不容忽视，应用顺应性球囊也可以减少血栓并发症，但与低位腹主动脉符合的顺应性球囊，临床上还没有研发和生产，国内应用极少。长鞘联合球囊的应用能有效避免动脉血管的损伤，减少动脉血栓的发生率，为凶险性前置胎盘及胎盘植入患者提供更加安全有效的保障。除动脉血栓外该技术相关的胎儿辐射、经济费用等问题也应该受到重视，我们逐渐倾向于完全性前置胎盘并胎盘穿透性植入的患者应用球囊阻断技术辅助剖宫产手术，可以充分发挥球囊对重症患者的保护作用，同时不断改进球囊阻断技术，预防相关并发症的发生。

2018年10月7日晚上，郑州大学第一附属医院产科来了一位在地被诊断为凶险性前置胎盘的患者，在郑大一附院产科，经常可以见到凶险性前置胎盘的病人，然而，这位患者病情却很不一般，患者为宫内孕22＋3周，1天前无明显诱因出现大量血尿，随至当地医院行B超检查后为可疑胎盘早剥，遂立即转院至当地妇幼保健院，途中患者出现阵发性腹痛，考虑子宫破裂，遂于10月7日凌晨两点开腹探查，术中发现胎盘穿透膀胱，行膀胱修补术，查血常规显示患“血红蛋白71g/L，并且尿隐血3+”，鉴于患者病情较重，与家属沟通后立即转至郑州大学第一附属医院，门诊以“1.凶险性前置胎盘； 2.胎盘植入？ 3.宫内孕22+3周； 4.膀胱损伤修补术后； 5.瘢痕子宫； 6.中度贫血； 7.G4P1A2”为诊断入院，入院完善相关检查，结合患者外院诊治情况及辅助检查结果，考虑胎盘植入较重，与患者家属沟通后决定行“腹主动脉球囊暂时封堵+子宫下段二次剖宫产术”。 10月9日上午，准备进行剖宫产的患者被推入了介入手术室，郑州大学第一附属医院放射介入科的张建好教授在认真分析患者MRI影像资料后，选择了球囊大小14*10mm的Fofarty双腔球囊导管，手术随即开始。消毒，铺巾，局麻，股动脉穿刺，引入8F的鞘管，导丝引导下置入Fofarty球囊导管至腹主动脉，造影确定球囊位于腹主动脉肾动脉水平以下，髂动脉分叉以上，后撤出导丝，外固定球囊导管，随即将病人送入产科手术室剖宫取胎。 本例患者前置胎盘植入程度重，而且植入膀胱，极度凶险，产科赵先兰主任亲自上台手术，切开子宫取出胎儿后，由介入科的医师立即充盈球囊，患者足背动脉未触及表示球囊阻断效果良好，在球囊充盈期间由产科医师娩出胎盘、缝合子宫，之后放松球囊，确认子宫无明显出血点。之后请泌尿外科医生上台处理植入膀胱的胎盘组织，后逐层缝合关腹，最后由介入科医生撤出球囊导管，拔鞘缝合包扎。手术结束了，然而病人苏醒后，又出现了新的问题，病人尿管里出来的都是鲜红色的血液！彩超探查发现膀胱内可见积血块形成，再次请泌尿外科医师会诊后，决定采用膀胱镜探查电凝止血。与病人家属沟通后，患者来没来得及出手术室就再一次开始了手术，果然膀胱镜下发现了胎盘植入的膀胱后壁表面有多处活动性出血点，电凝止血并不成功，血这样出下去可怎么办啊！产科赵先兰主任再次联系到了介入科的张建好教授，外科手段治疗膀胱出血失败，要不试试介入？就这样病人随即被推入介入手术室，此时已是晚上九点，消毒，铺巾，股动脉穿刺，又一次介入手术开始，置入鞘管，导丝导管跟进，髂内动脉造影发现盆腔大片状异常染色，造影剂浓染，主要由阴部内动脉、膀胱动脉等多支分支供血，血管迂曲紊乱，分别超选至各分支动脉，应用明胶海绵颗粒栓塞至血流阻断，再行髂外动脉造影，有了重要发现：腹壁下动脉分支也形成明显的供血血管，再次超选栓塞，最后造影，各供血血管栓塞效果满意，手术结束，为保险起见，张教授指示留鞘观察，并将病人送至ICU监护。病人进ICU观察的两天，膀胱冲洗液逐渐由红变浅，两天后拔除之前留的鞘管，病人的血算是真的止住了！一周后康复出院。近期电话随访，患者身体健康，月经周期及月经量恢复正常。 凶险型前置胎盘伴胎盘植入的发生率逐年增加，在剖宫产术中容易发生致命性大出血。近年来剖宫产术中低位腹主动脉球囊阻断技术的开展应用，大大减少了术中出血量，子宫切除率极低。郑州大学第一附属医院是国内开展该技术最早的医院之一，通过大量的病例积累了成熟的经验，因此超声及磁共振诊断凶险性前置胎盘并不困难，介入放置球囊辅助下，产科医生剖宫产手术得心应手，子宫切除率几乎为零。本例患者剖宫产手术顺利，但胎盘植入膀胱较重，是一个比较复杂的病例，泌尿外科医生也加入手术行列，最后因大量尿血导致失血性休克，介入医生通过髂内动脉栓塞成功止血。患者一天之内经历多次不同手术，其中的两次介入手术，一次放球囊，防止了凶险性前置胎盘剖宫产时的大出血，一次动脉栓塞术，在外科止血效果不佳时，采用介入栓塞得到了满意的效果，挽救了患者的生命，保住了子宫和膀胱，无并发症发生。 郑州大学第一附属医院是国内最早开展介入诊疗的单位之一，在韩新巍主任的带领下成为国内规模最大、亚专业最全的介入诊疗团队之一。张建好教授妇产科博士毕业，主要从事泌尿生殖疾病的介入治疗。这次凶险型前置胎盘伴胎盘植入是较为复杂的病例，介入科从头至尾参与其中，和其他科室一起应对危急病情，挽救患者的生命是我们义不容辞的职责！ 作者：张建好 医院：郑州大学第一附属医院 科室：放射介入科 职称：医学博士，副主任医师，硕士生导师

2019年3月23日晚9点45分，郑州大学第一附属医院介入科如往常一样，值班医生们都在各自的岗位上忙碌着。医生办公室的电话响起，正在值二线班的介入科张建好教授接起了电话，原来是ICU接诊的一位女患者阴道持续出血，需要请介入科急会诊。 出血的治疗？这在介入科是再平常不过的了，然而这次张教授遇到的这个病例并不简单，该患者是一位巨大子宫腺肌症患者，这也是引起她阴道出血的主要原因，但除此之外，这位患者还伴有急性脑梗塞、糖尿病、重度贫血。 张建好教授总结了一下患者的病情：目前该患者存在两大需要立即解决的问题： 1.阴道持续出血，贫血严重（血红蛋白56.3g/L），随时出现失血性休克危及生命。 2.突发的急性脑梗塞，有出现梗塞面积增大，致呼吸心跳骤停、猝死的风险。 阴道出血需要止血治疗，急性脑梗塞需要溶栓、改善循环治疗，但这两种治疗方式互相矛盾，针对出血治疗会加重脑梗塞风险，针对脑梗塞治疗会加重出血风险。 两种疾病均对患者生命造成严重威胁，那么应该如何抉择呢？ 情况危急，张建好教授思路清晰：“止血救命是关键，但患者不能运用内科方式常规止血，患者身体无法耐受子宫切除术，那么就用介入的方法针对子宫出血来止血，子宫动脉栓塞可以快速、有效的治疗子宫大出血，不出血了就可以大胆放心地去治疗脑梗塞”。时间就是生命，时间就是大脑！随即，张建好教授召集了自己的治疗组，术前谈话、准备，15分钟后，在患者家属和值班医生的陪护下，患者被送到了介入手术室。 心电监护、输血、补液、消毒、铺巾、股动脉穿剌、插管、引入导丝导管、造影一气呵成，像往常一样一切都有条不絮的进行着。通过双侧髂内动脉造影发现子宫体异常增大，如孕5月余，子宫动脉粗大，血供极其丰富，并且左侧为两支子宫动脉供血，仔细寻找每一条“罪犯”血管，将这些血管一一栓塞，最后，张教授再次调阅患者的影像资料，认真观察，确定所有责任血管都已被栓塞后，手术结束。 陪护患者回病房的时候已是晚上11点，之前患者一直神志不清，而在回病房的路上，被她的丈夫喊名字后轻微的点了点头，在旁的医护们都松了一口气，回病房后，患者阴道少量出血，生命体征平稳，神志逐渐清晰，随即开始针对脑梗塞的治疗——改善循环药物应用，接下来进行头颈部CTA及脑血管造影检查，考虑为烟雾病，最佳方案为择日行神经外科搭桥手术，目前给予药物治疗及康复锻炼。 介入治疗子宫大出血是妇产科急性出血、优于外科手术的一线治疗方案，创伤小、见效快、局麻下操作，子宫动脉栓塞挽救了无数患者的生命，尤其适用于有合并症的危重患者，让患者转危为安，争取下一步的治疗机会，为康复提供希望！ 郑州大学第一附属医院是国内最早开展介入诊疗的单位之一，在韩新巍主任的带领下成为国内规模最大、亚专业最全的介入诊疗团队之一。张建好教授妇产科博士毕业，主要从事泌尿生殖疾病的介入治疗。这次复杂病例的急诊手术，只是我们日常工作中的一个缩影，时时刻刻都可能遇到各种危急的情况，我们医护团队不怕辛苦，争分夺秒在第一时间为患者进行介入诊疗，挽救患者的生命是我们义不容辞的职责！ 郑州大学第一附属医院 放射介入科 张建好

郑州大学第一附属医院 张建好 段鸿鉴 赵艳萍 摘要 目的 通过应用不同的球囊，探讨顺应性球囊阻断腹主动脉辅助凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术的应用价值及意义。方法 140例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术前置入腹主动脉球囊，对照组70例应用14*40mm扩张球囊导管（ATLAS），观察组70例应用14*10mm 顺应性球囊导管（Fogarty）,术中按要求充盈球囊，术后撤出球囊并压迫包扎穿刺点，观察两组术中出血量、子宫切除率、形成动脉血栓情况。结果 140例患者顺利置入球囊，术后顺利拔出，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),子宫均保留。观察组术后形成股动脉血栓1例，血栓长3cm。对照组术后发生动脉血栓5例，血栓平均长度（11.8±1.2）cm。两组血栓发生几率差异无统计学意义(P>0.05)，但血栓长度差异具有显著统计学差异(P

妇科手术、放疗是引起膀胱瘘的主要因素，以膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula, VVF）为多见，手术修补是主要治疗方法，但放疗引起的膀胱阴道瘘容易修补失败，加上手术需要全麻general anesthesia下操作，晚期肿瘤病人难以耐受而无法治疗，给患者造成极大的痛苦，生活质量明显下降。介入技术提高、设备的更新及手术的多样化，为这类患者的治疗提供了可能。综合的介入方法成功治疗一例膀胱阴道瘘患者，现报道如下。 患者女性，55岁，以“宫颈癌外科术后4年，放疗后2年，阴道漏尿7月余”为主诉入院。患者4年前确诊“宫颈癌”，全麻下行“广泛全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理示：宫颈中分化鳞癌ⅠB1期。2年前复查CT提示阴道残端肿瘤复发，行同步放化疗（放化疗方案不详），化疗4周期后无法耐受胃肠道反应，化疗停止，完成全程放疗。入院前7月出现不自主阴道漏尿，症状逐渐加重，严重影响正常生活。入院后行膀胱镜检查：1膀胱阴道瘘；2膀胱新生物；3慢性膀胱炎。CT检查：1宫颈Ca术后+放化疗术后改变。2阴道残端软组织块，膀胱后壁受侵。结合患者临床症状，明确诊断为膀胱阴道瘘，因放疗后外科修补瘘口困难，患者为肿瘤晚期，体质差，无法耐受外科手术，患者及家属强烈要求改善漏尿症状，同意行局麻下双肾穿刺造瘘术。因患者双肾均无积水，行Dyna-CT引导下肾盂 穿刺难度大，未成功，为增大穿刺成功几率，联系泌尿外科医生，在膀胱镜下经膀胱置入双侧输尿管导丝，外固定，转移至介入手术室，DSA下沿导丝分别置入6mmX40mm扩张球囊导管，充盈球囊20分钟，人工造成肾盂扩张分离，再行Dyna-CT引导下肾盂穿刺造影并引流管置入术，成功完成，撤出球囊导管。因双侧输尿管通畅无狭窄，引流管不能引流全部尿液至体外，仍有部分尿液流经输尿管至膀胱，经瘘口漏出，漏尿症状未得到彻底改善。再次完善治疗方案，考虑应用覆膜支架置入输尿管，阻挡尿液流入膀胱，遂沿原穿刺通道置入导丝，引入10F鞘管于肾盂，经鞘管引入10mmX40mm单子弹头覆膜支架，置于输尿管中段缓慢释放，造影见造影剂于输尿管中段被阻断，再置入肾盂引流管，引流出全部尿液至体外，患者阴道不自主漏尿症状完全纠正，满意出院。2讨论：外科手术直接损伤膀胱壁，术后1～10天可出现膀胱阴道瘘，放疗引起的膀胱阴道瘘出现在放疗1年以后。膀胱阴道瘘的诊断比较容易，患者有明显的阴道不自主漏尿症状，膀胱镜检查及膀胱亚甲蓝实验可以确诊。手术修补是主要治疗方法，包括经阴道修补、经腹修补、腹腔镜下修补等，修补失败患者可行回肠代膀胱尿流改道手术，个别膀胱阴道瘘口较小的患者经尿管膀胱引流、抗生素应用等保守治疗后有自行闭合的可能。但修补手术需在全麻下操作，创伤大，必需具备创缘渗血良好、组织新鲜、无张力缝合等条件。放疗使膀胱黏膜充血水肿、弹性差，膀胱壁血供受到破坏，溃疡形成、出血、溃烂蔓延穿透膀胱后壁导致漏尿，外科修补容易出现修补失败，漏尿症状复发。本例患者宫颈癌根治术后4年，放疗1年后出现膀胱阴道瘘，手术修补难度大，失败可能较大，且患者为肿瘤晚期，体质较差，不能耐受外科修补术，综合考虑病情并结合患者家属意愿，宜行局麻下双肾穿刺造瘘，解决漏尿症状。本例患者特殊之处在于双肾盂不扩张，穿刺肾盂难度极大，先是联合膀胱镜操作，于双侧输尿管球囊扩张堵塞输尿管，造成肾盂扩张分离，肾盂穿刺放置引流管得以完成，术后漏尿症状纠正不彻底，后应用单子弹头覆膜支架，释放至输尿管中段，完全阻挡尿液流向膀胱，患者阴道漏尿完全纠正。球囊扩张导管是头端带有可膨胀球囊的软性导管，用于影像引导下扩张人体内狭窄的空腔脏器，如血管、消化道、呼吸道、胆道、泌尿道等，治疗后球囊可回缩以便撤出体外。子弹头覆膜支架（专利号：ZL03235771）作为气管支架的一种特殊类型，由直径0.16mm的镍钛温度记忆合金丝编织而成，支架覆膜部分涂以双层聚乙烯膜，常规应用于支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula,BPF）治疗，以封堵瘘口。本例患者，球囊并非用于狭窄部位的扩张，而是封堵输尿管造成肾盂扩张分离，提高穿刺成功率；子弹头覆膜支架用于封堵输尿管，阻挡尿液流向膀胱。介入技术——DSA引导穿刺肾盂、球囊扩张封堵输尿管、单子弹头覆膜支架封堵输尿管，逐次应用，达到了满意效果。对晚期肿瘤患者，如不能耐受手术修补、手术修补失败、放疗后组织缺血损伤导致的膀胱阴道瘘，介入治疗—双肾造瘘引流不失为一种微创的补救办法，双肾造瘘为局麻下进行穿刺，相对操作简单，最终能否达到预期效果，患者病情及身体个体差异的存在，部分患者需要多种治疗技术、多学科的综合合作治疗。该患者已随访9个月，无阴道漏尿，长期疗效有待于进一步随访及积累更多患者的治疗经验。

☆1.在网上咨询您应该上传哪些资料？主要有年龄，月经情况，彩超/CT/MRI,性激素水平等。☆2.患者就诊前需要做什么准备？对月经前后有没有要求？常规检查及化验，宫颈、子宫内膜排癌检查，介入治疗不再月经期均可做。☆3.患者描述病情的要点是什么？需要在日常生活中记录月经情况等内容吗？主要描述月经情况、子宫肌瘤的大小位置，日常需记录月经情况。☆4.初诊一般做哪些检查？是否当天就做？多久出检查结果？初诊做彩超、妇科检查，可当天做，当天出结果。☆5.是否当天就可以确诊了？当天可以确诊☆6.如果要手术多久能够住院？手术后要住院多久？介入治疗可在手术前2天住院，术后3-5天出院。☆7.子宫肌瘤的手术费用大概多少？介入治疗子宫肌瘤费用1.5-2.0万☆8.您的出诊时间与门诊科室位置周二上午、周六上午门诊，门诊楼11楼介入门诊。

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa, PPP）伴胎盘植入指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘覆盖原子宫切口瘢痕处，并伴胎盘植入。其主要危害是难治性出血，在剖宫产术中极易发生致命性大出血，出现失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等严重后果[1,2] ，胎盘植入、穿透子宫肌层甚至植入周围组织脏器，导致泌尿系统、盆壁、肠管损伤等并发症。2013年以来我院开展剖宫产术中低位腹主动脉球囊阻断技术，大大减少了凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者术中出血量及子宫切除率，但与球囊相关的问题随之出现，现将该技术的重点、适应症的选择及相关问题的探讨处理报道如下。1 资料与方法1.1患者资料2014年1月至2015年12月来我院产科就诊的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者300例，均经彩超和MRI确诊为完全性前置胎盘，胎盘部分植入子宫肌层或穿透浆膜层，年龄平均（28.9±4.1）岁，孕周平均（34.8±3.6）周，295例为单胎，5例为双胎。选择同时期内急诊入院已经发生出血、宫缩发动、胎儿宫内窘迫、时间紧急来不及放置球囊的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者21例为对照组，年龄平均（26.8±6.4）岁，孕周平均（33.6±2.8）周，均为单胎。两组患者年龄、孕周无明显差异。所有患者均有二次及以上妊娠史，均有1次及以上剖宫产手术史。1.2方法在配备有数字减影血管造影机（Philips Allura Xper FD20, Holland）的复合手术室内，观察组300例患者仰卧位，颈静脉或锁骨下静脉置管，常规术区消毒铺巾，局麻下股动脉穿刺，置入血管鞘，经鞘管引入5FCobra导管，明确髂动脉分叉位置，根据术前MRI图像选定合适直径的球囊，引入直径12-16mmX40mm ATLAS球囊扩张导管（Bard peripheral Vascular, Inc. USA）至髂动脉分叉上方（此种方法放置的球囊一般位于肾动脉开口下方的腹主动脉，个别髂动脉分叉位置较高或肾动脉开口位置较低，球囊可能部分或全部覆盖肾动脉开口，术中阻断时间要控制），球囊导管体外固定，连接三通。全麻或硬膜外麻醉下行剖宫产手术，胎头娩出后，立即应用生理盐水充盈球囊阻断腹主动脉，娩出胎盘及缝合修补胎盘附着面，双侧足背动脉波动消失、手术野出血明显减少或无出血为阻断有效。根据术中缝合修补胎盘剥离面情况释放球囊，释放时间约30秒-60秒，显示出血点再行缝合至创面止血满意，单次最长球囊阻断时间为15分钟，个别患者子宫充分缝合止血不满意仍有渗血，撤出球囊导管，行超选择双子宫动脉动脉造影，并应用明胶海绵颗粒行栓塞术，栓塞术后仍出血不止，行子宫次全切除术。拔除导管鞘管，穿刺点加压包扎。对照组患者急诊行单纯剖宫产术。1.3观察内容和随访主要观察术中总出血量、手术时间、子宫是否保留、胎儿接受射线量及术后并发症情况。出血量的计算采用容积法。根据DSA屏幕上显示的透视时间和皮肤X线吸收剂量，记录胎儿在母体内所接收X线辐射的剂量和时间。术后3 天内彩超了解穿刺侧髂股动脉有无血栓形成，观察下肢有无缺血表现及肾功能有无异常。对照组患者主要观察出血量、手术时间、子宫是否保留。随访所有患者有无再次子宫出血，月经是否正常，婴儿18月内有无血细胞的异常、白血病及肿瘤相关性疾病。1.4 统计学方法统计分析使用SPSS13.0统计学软件处理，采用描述性方法，正态分布的计量资料用±s表示，计数资料用频数和率表示。2结果300例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者均成功放置腹主动脉球囊，术毕球囊顺利取出，未出现因球囊阻断腹主动脉发生血管破裂、下肢及肾脏缺血再灌注损伤等严重并发症。2.1胎儿辐射：观察组放置球囊过程中胎儿透视时间3-12s，平均（8.1±3.4）s，辐射剂量为5-8 mGy，平均（6.1±1.4）mGy。2.2 术中出血及手术时间：观察组剖宫产术中球囊充盈阻断腹主动脉，286例手术野无明显渗血或少量渗血，放松球囊出血汹涌；12例手术野不同程度出血，放松球囊出血量加大，考虑卵巢动脉参与部分供血；2例出血汹涌，球囊放松与充盈无明显差异，考虑主要由卵巢动脉供血，出血量分别为2850ml 和3560ml。平均出血量为（966.7±711.9）ml，平均手术时间（66.8±17.6）min。对照组21例术中出血量（3620.7±680.6）ml，平均手术时间（116.4±30.8）min。两组对比出血量及手术时间均差异显著，具有统计学意义，P<0.05。2.3 子宫是否保留：观察组其中28例患者充分缝合子宫后仍有渗血，其中20例宫腔纱布填塞后止血成功，8例行子宫动脉栓塞术，2例栓塞子宫动脉后仍有明显出血，行子宫次全切除术，298例患者保全子宫。对照组21例患者子宫切除2例。2.4 动脉血栓：观察组术后发生髂股动脉血栓12例，血栓段自髂外动脉起点至股动脉穿刺点，11例应用溶栓导管溶栓，9例血栓完全消失，2例溶栓效果差改为切开取栓，1例未治疗，口服抗凝药物波立维、拜阿司匹林，一月后血栓消失。 所有患者随访18个月，均未再出现子宫出血，均恢复正常月经周期，月经量正常，所生婴儿均未出现血细胞异常，未发生肿瘤、白血病等相关性疾病。手术结果例数 辐射量(mGy) 出血量(ml) 手术时间（min） 血栓(例) 子宫切除(例)观察组 300 3.1±1.4 966.7±711.9 66.8±17.6 12 2对照组 21 0 3620.7±680.6 116.4±30.8 0 2两组出血量及手术时间相比均差异显著，P<0.05。3 讨论近年来剖宫产率呈上升趋势[3]，凶险型前置胎盘伴胎盘植入的发生率随之上升[4]，胎盘植入患者剖宫产术中平均出血量高达3630ml，而胎盘穿透子宫出血量达12140ml[5]，为止血保生命而切除子宫，或因大出血导致多脏器功能损伤、衰竭，严重威胁孕产妇生命安全[6]。介入技术在产科出血的应用越来越多，常用手段为出血后栓塞子宫动脉。凶险型前置胎盘伴胎盘植入出血汹涌，难以控制，因此寻求预防产科出血的方法及其重要，应用越来越多的球囊阻断腹主动脉辅助剖宫产手术可以明显减少出血量及减少出血相关并发症，但该技术也存在一些相关问题值得探讨，应该引起重视，必要时及时处理。3.1 腹主动脉球囊阻断技术的应用价值及适应症筛选：腹主动脉球囊阻断辅助凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产手术，是近年来应用逐渐增多的预防产科出血的一种有效方法，操作简单，控制出血效果明显，子宫切除率也明显降低[7]。腹主动脉球囊阻断下，手术视野清晰，子宫创面得以快速精确的缝合，避免了术中对周围组织的损伤。充分缝合子宫创面后仍出血的患者，可以追加子宫动脉造影并栓塞术，明显改善了凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者的结局及预后。但该技术也存在一些相关问题，应该引起重视，因此适应症的筛选必须严格。筛选此类患者，主要依靠彩超及磁共振，凶险性前置胎盘并胎盘植入公认的的彩超诊断标准：胎盘后低回声消失；胎盘后肌层厚度小于1mm；胎盘内多发血管池；血管或胎盘组织子宫胎盘边界；大量血管出现在基底部。磁共振诊断标准：胎盘与子宫界面低信号带变薄或消失；子宫下段肿胀；胎盘信号不均匀并位于子宫轮廓线外；胎盘血管增多。依据彩超或磁共振检查确诊为凶险性前置胎盘并胎盘植入的患者，需行腹主动脉球囊阻断辅助剖宫产手术，而彩超或磁共振检查均可能出现假阴性或假阳性，导致假阳性病例使用了球囊阻断技术，增加了相关风险。而假阴性病例未采取球囊阻断技术的保护导致术中出血量过多而发生出血相关并发症。本研究组300例患者中术中发现胎盘肌层浅植入7例，出血不十分汹涌，子宫创面无需修补、缝合容易。因此疑似病例术前同时行彩超和磁共振检查，并提高彩超和磁共振的诊断水平，可能会减少假阴性或假阳性的结果。同时产科医生手术技能的不断提高和临床经验日渐丰富，我们逐渐倾向于完全性前置胎盘并胎盘穿透性植入的患者应用球囊阻断技术辅助剖宫产手术，既可以避免轻症患者应用球囊而发生相关风险，又可以充分发挥球囊对重症患者的保护作用。3.2 胎儿辐射：国际辐射防护委员会（Internationgal Commission on Radiation Protection, ICRP）认为，吸收剂量＜100mGy不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍[8]，远低于导致胎儿疾病发生的最低射线剂量标准，因而对胎儿是安全的。Thabet 等[9]研究发现，孕妇暴露放射剂量小于150 mGy时，不会对胎儿造成不良影响。因此腹主动脉放置球囊，需要操作熟练的介入科医生缩短透视时间，并缩小孕妇身体的透视范围，仅暴露操作的椎体部分，缩短球管与患者间的距离，可以减少射线量。胎儿接受辐射剂量越小，不良影响发生的可能性越小。本组研究对象胎儿射线照射量为（6.1±1.4）mGy，均属安全范围内的极低值，随访18个月均无不良反应的发生。超声及MRI对胎儿是安全的，对髂动脉分叉、肾动脉开口位置也可以精确定位，但是对球囊导管的上下标记不能识别，球囊位置无法精确放置。期待研发一种超声或MRI能识别的球囊标记，经超声或MRI放置球囊，胎儿辐射将完全避免。3.3 球囊直径及放置位置的选择合适球囊的选择尤为重要[10]，与动脉内径相等的球囊血流阻断效果较为满意,球囊扩张时压迫血管内膜, 球囊直径较大压迫时间过长，可造成血管内膜损伤,诱发动脉壁内血栓形成，造成患者住院时间延长和经济费用增加；球囊直径小不能完全阻断血流，达不到术中有效减少出血量的目的，影响手术效果。患者术前应常规行MRI平扫，不仅有助于诊断并评估病情的严重程度，还可以测量腹主动脉直径，便于选择合适球囊。球囊一般放在髂动脉分叉上方、肾动脉下方腹主动脉，即低位腹主动脉球囊阻断，对大多数患者可以起到有效阻断腹主动脉作用，而如果存在卵巢动脉供血，尤其发自肾动脉的卵巢动脉参与供血或优势供血，球囊不能起到有效减少出血量的作用，甚至无效。本研究对象286例出血控制满意，12例患者部分有效，未能完全控制术中出血，2例患者无效，术中依靠止血带捆扎子宫颈部来缝合胎盘附着面。除了球囊直径选择过小因素（此种可能性极小）外，主要考虑卵巢动脉部分供血或优势供血。了解卵巢动脉供血的可能性，放置球囊时除了明确髂动脉分叉位置确保球囊位于髂动脉分叉上方腹主动脉，同时加做肾动脉造影，观察有无发自肾动脉的卵巢动脉供血，可以评估球囊阻断肾下腹主动脉控制出血的有效性。如肾动脉未发出卵巢动脉供血，球囊仍放置于肾动脉下方是安全有效的。如肾动脉发出粗大卵巢动脉参与供血，球囊阻断了肾动脉，术中单次阻断时间及累计阻断时间一定严格控制，因为肾动脉阻断时间长会造成肾功能损伤，当肾动脉阻断形成的热缺血损伤超过30 min时将会导致不可逆的肾组织损伤[11]，这也成为了传统上所公认的临界值，最近Thompson及Choi等[12,13]建议将临界值调整到25 min-28min，此情况下需要产科医生有效快速的缝合修补子宫创面。如果球囊不阻断肾动脉，术中可加用止血带捆扎子宫下段辅助止血，再行子宫创面缝合或修补成形。本组研究对象均未阻断肾动脉，国内外学者均倾向于肾下腹主动脉阻断，肾动脉阻断与否值得探讨。3.4 动脉血栓：髂股动脉血栓原因在于球囊充盈再抽空后形状不规则、边缘甚至锋利，取出时对管径相对较小的髂动脉、股动脉容易造成损伤，甚至对腹主动脉造成损伤。因此术者要轻柔操作，拔出球囊如遇到阻力，要轻轻旋转，尽可能防止球囊边缘刮伤血管壁，同时术中球囊阻断时间根据手术需要尽量缩短，避免下肢动脉缺血及血栓形成，还可以在术中定时推注少量肝素水（不必达到肝素化）预防血栓形成。术后行彩超检查，如发现血栓应及时处理，避免下肢功能发生障碍。本研究组发生动脉血栓的病例中一例自然消失，其余病例均治疗成功，未出现严重并发症。综上所述，球囊导管暂时阻断腹主动脉辅助下行凶险性前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产手术，能有效减少术中出血，大大减少子宫切除风险，维持患者围术期生命体征平稳，值得推广应用。同时与球囊相关的问题值得探讨，不断改进，提高检查手段，筛选重症患者使用该技术得以保护，期待更大样本量及多中心参与研究，制定规范化操作流程，能涵盖具有个体差异的不同患者，尽可能预防并发症，一旦发生，尽早发现，及时处理。

☆1、术前做B超检查的主要作用是什么？B超前需要憋尿吗？经阴道超声与腹部超声的区别和优势是什么？B超是诊断子宫肌瘤的主要手段和依据，经腹彩超需憋尿，经阴道或直肠彩超需排空小便，阴道超声更清晰。☆2、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影是否需要做？什么情况下需要做？作用是什么？这几项检查有创吗？治疗子宫肌瘤通常不需要做宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影，这几项检查创伤不大，但增加了经济费用。☆3、刮宫检查的目的是什么？每个子宫肌瘤的患者都需要做吗？刮宫主要排除子宫内膜病变，无异常出血的患者可以不做，发生在围绝经期的子宫肌瘤患者及异常子宫出血的患者需要做。☆4、如果有其他医院的检查报告（如B超、核磁）是否可以不用再做了？核磁共振可以，彩超如果有经验丰富的医生诊断也可以，通常彩超需要再做。☆6、检查报告上的子宫肌瘤变性是什么意思？是恶变吗？子宫肌瘤的变性包括玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化等，仅肉瘤样变为恶变。☆7、手术常规检查都有哪些？彩超或CT、MRI，妇科检查，血常规、凝血功能、心电图、传染病四项、宫颈排癌检查（细胞学检查、HPV病毒检查）。